Os planos de saúde desempenham um papel fundamental na garantia do acesso à saúde no Brasil. Mas quando acompanhados das negativas de cobertura por parte das operadoras, se tornam um problema recorrente e figuram entre as principais reclamações dos usuários.
Essas negativas podem ocorrer por diversos motivos, como a ausência de previsão contratual, a falta de indicação médica ou a alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário. Diante disso, é essencial conhecer os direitos do consumidor e saber como agir para reverter situações de negativa de cobertura.
O que é a cobertura obrigatória?
A Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos contratados após 1º de janeiro de 1999. Essa cobertura abrange procedimentos essenciais como:
- Internações hospitalares, incluindo cirurgias, quimioterapia e radioterapia;
- Atendimento ambulatorial, com consultas, exames e procedimentos;
- Parto e cuidados pós-parto;
- Tratamento de doenças preexistentes;
- Transplantes de órgãos, tecidos e medula óssea;
- Fornecimento de medicamentos, próteses e órteses necessárias.
Apesar dessa garantia legal, é comum que operadoras imponham restrições com base em cláusulas contratuais. Tais cláusulas devem ser interpretadas de forma restritiva e não podem contrariar a legislação vigente.
Os principais motivos de negativa e como se esquivar deles?
- Falta de indicação médica
A operadora pode alegar que não há justificativa para o procedimento requisitado. Nesse caso, se houver um conflito de opiniões entre o médico assistente e o auditor da operadora, recomenda-se solicitar uma segunda opinião médica para reforçar a necessidade do tratamento. - Procedimento experimental ou desnecessário
Negativas baseadas na suposta natureza experimental ou na desnecessidade do procedimento também são frequentes. Entretanto, se o procedimento é respaldado por consenso científico ou pela prescrição do médico assistente, a negativa pode ser considerada abusiva. - Ausência no Rol da ANS
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define os procedimentos de cobertura obrigatória. Em 2022, a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que declarou a taxatividade do rol gerou impactos negativos para os beneficiários, restringindo a abrangência da cobertura. Contudo, a Lei 14.454/2022 trouxe avanços, determinando que tratamentos prescritos por médicos sejam cobertos, mesmo fora do rol, desde que cumpridos certos critérios.
Como agir diante de uma negativa?
Receber uma negativa de cobertura é uma experiência frustrante, especialmente em momentos de vulnerabilidade. No entanto, há medidas que podem ser tomadas para reverter essa situação:
- Solicite a negativa por escrito
De acordo com a Resolução Normativa nº 395 da ANS, as operadoras são obrigadas a fornecer uma justificativa por escrito para qualquer negativa de cobertura. Esse documento é essencial para fundamentar eventual recurso administrativo ou ação judicial. - Reúna documentação médica
Colete relatórios, exames e prescrições que comprovem a necessidade do procedimento. A opinião do médico assistente é crucial para respaldar a demanda. - Tente resolver administrativamente
Entre em contato com o serviço de atendimento ao cliente da operadora. Muitas vezes, a negativa pode ser resultado de um mal-entendido ou erro administrativo. - Recurso à ANS
Caso a negativa persista, é possível registrar uma reclamação na ANS, que possui canais de atendimento para auxiliar consumidores e exigir o cumprimento das normas pelas operadoras. - Ação judicial
Se as tentativas anteriores não forem suficientes, é recomendável ingressar com uma ação judicial. A assistência de um advogado especializado em Direito à Saúde ou Direito do Consumidor pode ser decisiva para garantir uma solução rápida e eficaz, como a obtenção de uma liminar para acesso imediato ao tratamento
Indenização por danos morais
A negativa injustificada de cobertura pode causar danos emocionais significativos ao beneficiário, especialmente em situações de emergência médica. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reconhecido o direito à indenização por danos morais nesses casos, independentemente da comprovação de prejuízos adicionais. O valor da indenização varia conforme a gravidade do caso e as circunstâncias envolvidas.
Contar com um advogado especializado é essencial para lidar com negativas de cobertura. O advogado pode avaliar a legalidade da negativa, negociar com a operadora e, se necessário, representar você como beneficiário em ações judiciais. Além disso, identificar irregularidades no contrato e garantir que os seus direitos como consumidor sejam respeitados.
De acordo com a Resolução Normativa nº 395 da ANS, as operadoras são obrigadas a fornecer uma justificativa por escrito para qualquer negativa de cobertura. Esse documento é essencial para fundamentar eventual recurso administrativo ou ação judicial.
Colete relatórios, exames e prescrições que comprovem a necessidade do procedimento. A opinião do médico assistente é crucial para respaldar a demanda.
Entre em contato com o serviço de atendimento ao cliente da operadora. Muitas vezes, a negativa pode ser resultado de um mal-entendido ou erro administrativo.
Caso a negativa persista, é possível registrar uma reclamação na ANS, que possui canais de atendimento para auxiliar consumidores e exigir o cumprimento das normas pelas operadoras.
Se as tentativas anteriores não forem suficientes, é recomendável ingressar com uma ação judicial.
A assistência de um advogado especializado em Direito à Saúde ou Direito do Consumidor pode ser decisiva para garantir uma solução rápida e eficaz, como a obtenção de uma liminar para acesso imediato ao tratamento!
Autores:
Eduardo Tiago Ribeiro – Eduardo@dprz.com.br
André Henrique Vallada Zambon – Andre@dprz.com.br
